Titolo Dott. Dott.ssa Prof. Prof.ssa Sig. Sig.ra
Inserisci il nome dell'azienda sponsor. In caso il partecipante sia invitato all'evento dallo sponsor, come da procedura ECM, è necessario fornire i seguenti documenti (da richiedere all'azienda che sponsorizza):
- una dichiarazione sottoscritta attestante l'invito, con firma autografa e leggibile unitamente ai propri dati anigrafici (codice fiscale, nome, cognome, libero professionista/dipendente, professione, disciplina, nome sponsor)
- copia dell'autorizzazione della ASL/Enti di appartenenza dei partecipanti o in alternativa autocertificazione che attesti il rilascio dell'autorizzazione
Inserisci la tua professione, disciplina, ordine professionale e relativo numero di iscrizione
Ordine Professionale (obbligatorio ai fini dell'accreditamento) Inserisci a quale ordine professionale appartieni (collegio docenti, collegio medici, ordine avvocati ecc. ecc..)