Dati Anagrafici
Titolo
Dott.
Dott.ssa
Prof.
Prof.ssa
Sig.
Sig.ra
Nome
Inserisci il tuo nome
Cognome
Inserisci il tuo cognome
Città di Nascita
Inserisci la tua città di nascita
Provincia di Nascita
Inserisci la tua provincia di nascita
Data di Nascita
Formato: gg/mm/aaaa
Codice Fiscale
Inserisci il tuo codice fiscale
Residenza e Contatti
Via (Residenza)
Inserisci la tua via di residenza
Città (Residenza)
Inserisci la città di residenza
Provincia (Residenza)
Inserisci la provincia di residenza
CAP
Inserisci un CAP valido
E-mail
Inserisci una mail valida
Telefono
Inserisci un numero di telefono
Altre Informazioni
Azienda, Istituto, Ente
Inserisci l'azienda per cui lavori
Inserisci il nome dell'azienda sponsor.
In caso il partecipante sia invitato all'evento dallo sponsor, come da procedura ECM, è necessario fornire i seguenti documenti (da richiedere all'azienda che sponsorizza) :
- una dichiarazione sottoscritta attestante l'invito, con firma autografa e leggibile unitamente ai propri dati anigrafici (codice fiscale, nome, cognome, libero professionista/dipendente, professione, disciplina, nome sponsor)
- copia dell'autorizzazione della ASL/Enti di appartenenza dei partecipanti o in alternativa autocertificazione che attesti il rilascio dell'autorizzazione
Sponsorizzazione
Inserisci azienda sponsor (opzionale)
Tipo Lavoro
Libero Professionista
Dipendente
Convenzionato
Privo di occupazione
Inserisci la tua professione, disciplina, ordine professionale e relativo numero di iscrizione
Professione (scegli tra quelle indicate sopra)
Selezionare
Medico chirurgo
Disciplina (scegli tra quelle indicate sopra)